...者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出 生地 ，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1...
临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 1．记录内容及要求 根据医嘱及病情需要，一般记录 体温 、 脉搏 、 呼吸 、 血压 、 症状 、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端
...胎动出现时间， 头痛 、 头昏 、 水肿 、 气急 、 抽搐 、 阴道流血 等的出现时间、性质）。 2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 3．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无 高血压 、 糖尿病 及外伤史。 4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 5．家族史 有无遗传性疾病。 6．诊断 应包括： （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 ...
1．过去史 （1）与现病相同或类似的疾病。 （2）急性传染病史。 （3）药物及其他过敏史。 （4） 创伤 、手术史。 2．个人史 应从以下四个方面重点描述： （1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或 难产 ），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 （2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合
1．现病史 （1）视力减退：发生的时间，是突然 黑蒙 还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈旋光性质及度数。 （2）有无 视物变形 、 复视 、 雾视 、 虹视 、闪光感或飞蚁症等。 （3）有无 夜盲 ，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。 （4）有无怕光、 流泪 ，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、 胀痛 或 钝痛 ）。 （5）有无眼外伤（机械性、化学性、 热烧伤
1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、 发热 情况、肿块性质，窦道有无 死骨 排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去
1.现病史 （1）有无 畏寒 、怕热、 无力 、 多汗 、易激动、 心悸 、食欲异常、 腹痛 、烦渴、 多尿 、 毛发 脱落、过胖或过瘦、四肢 感觉异常 、肢体及 关节 疼痛。 （2）有无 头痛 、 视力 障碍和 偏盲 。 （3）有无震颤、 痉挛 ，有无性格、智力改变，有无性器官发育、 第二性征 和 性功能 改变。 （4）特殊病例应注意出生时情况及 生长发育
...胎动出现时间， 头痛 、 头昏 、 水肿 、 气急 、 抽搐 、 阴道流血 等的出现时间、性质）。 2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 3．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无 高血压 、 糖尿病 及外伤史。 4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 5．家族史 有无遗传性疾病。 6．诊断 应包括： （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 ...
1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、 发热 情况、肿块性质，窦道有无 死骨 排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去
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