...而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。 护理计划的要求和内容如下： （1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。 （2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。 （3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具...
...充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范 应有的检验及特殊检查齐全 10 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分 治 疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分 其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收...
...g）征。 （4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 14．专科情况 记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。 （三）实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。 （四）摘 要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提...
1．书写者 护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容 （1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。 （2）护理措施的主要理论依据。 （3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。 （4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 （5）护理措施实施后，医师、病...
...而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。 护理计划的要求和内容如下： （1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。 （2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。 （3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具...
...充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范 应有的检验及特殊检查齐全 10 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分 治 疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分 其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收...
...述其症状。 （3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 5．系统回顾 接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。 （1）呼吸系统：有无 慢性咳嗽 、 咳痰 、 咯血 、 胸痛 、 气...
...应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在...
此部分内容包含以下子章节，请点击标题阅读: 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表 病历书写中常见错别字 医院常用食物及水果含水量 责任制护理病历表格 护理计划单 护理记录单
...胎动出现时间， 头痛 、头昏、 水肿 、气急、 抽搐 、 阴道 流血等的出现时间、性质）。 2． 月经 、婚姻、过去妊娠及生育史 同 妇科 病历。 3．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无 高血压 、 糖尿病 及 外伤 史。 4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 5．家族史 有无遗传性 疾病 。 6．诊断 应包括： （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎...
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